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New Hope IBHC - Solicitud de Pre-selección de 48 Horas
Fecha de Clase Programada - Mes Día Año
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Mes
Enero
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Año
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
Esta fecha se puede encontrar en su "Aviso de asistencia de clase ordenado por el tribunal"
Nombre
*
Primer nombre
*
Apellido
*
Dirección
*
Dirección Línea 1
Dirección Línea 2
Ciudad
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands (US)
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces (the) Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Army Post Office (U.S. Army and U.S. Air Force)
Fleet Post Office (U.S. Navy and U.S. Marine Corps)
Estado
Código postal (Zip Code)
Correo Electrónico
Teléfono
*
¿Texto?
*
Si
No
Años
Género
*
Masculino
Hembra
Fecha de nacimiento - Mes Día Año
*
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
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1982
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1987
1988
1989
1990
1991
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1993
1994
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1996
1997
1998
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2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
Seguridad Social #
Licencia de Conducir #
El Mejor Método Para Contactar
*
Correo Electrónico
Teléfono
Texto
DUI Info
Primer Fecha de DUI - Mes Día Año
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
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Julio
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Octubre
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2010
2011
2012
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2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2do DUI Fecha - Mes Día Año
https://solvit.formstack.com/forms/images/2/calendar.png
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
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Día
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1999
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2022
2023
2024
2025
Uso de Sustancia – Incluyendo Nicotina
Sustancia (1)
Sustancia (2)
Sustancia (3)
Substance (4)
Administrado (Sustancia 1)
Boca
Fumar
Intravenoso
Otro
Administrado (Sustancia 2)
Boca
Fumar
Intravenoso
Otro
Administrado (Sustancia 3)
Boca
Fumar
Intravenoso
Otro
Administrado (Sustancia 4)
Boca
Fumar
Intravenoso
Otro
Frecuencia (Sustancia 1)
Diariamente
Semanal
Mensual
Frecuencia (Sustancia 2)
Diariamente
Semanal
Mensual
Frecuencia (Sustancia 3)
Diariamente
Semanal
Mensual
Frecuencia (Sustancia 4)
Diariamente
Semanal
Mensual
Cantidad (Sustancia 1)
Cantidad (Sustancia 2)
Cantidad (Sustancia 3)
Cantidad (Sustancia 4)
Último Uso (Sustancia 1)
https://solvit.formstack.com/forms/images/2/calendar.png
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
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2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
Último Uso (Sustancia 2)
https://solvit.formstack.com/forms/images/2/calendar.png
Mes
Enero
Febrero
Marzo
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Julio
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2025
2026
2027
2028
2029
Último Uso (Sustancia 3)
https://solvit.formstack.com/forms/images/2/calendar.png
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
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Día
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2019
2020
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2026
2027
2028
2029
Último Uso (Sustancia 4)
https://solvit.formstack.com/forms/images/2/calendar.png
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Día
01
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Año
2019
2020
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2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
Medica
¿Tiene algún enfermedad física/medica actual/o crónica que afectar su estancia?
*
Si
No
Si es “si” por favor, explique
¿Tiene antecedentes de problemas médicos, como convulsiones, accidentes cerebrovasculares, hipertensión, diabetes, problemas ambulatorios?
*
Si
No
Si es “si” por favor, explique
Please list any prescribed medications you are currently taking:
Medicación 1
Medicación 2
Medicación 3
Medicación 4
DIAGNOSTICO DE LA SALUD MENTAL
Medicación Psiquiátrica 1
Medicación Psiquiátrica 2
Medicación Psiquiátrica 3
Medicación Psiquiátrica 4
Contacto de Emergencia
Nombre
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Primer nombre
*
Apellido
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Relación con usted
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Numero de teléfono
*
Notas Adicionales
Tenga en cuenta cualquier requisito especial como restricciones dietéticas, necesidad de intérpretes, etc.
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